未成年の方が治療・カウンセリングを受けられる場合、保護者の方の同意が必要となります。 来院時に同伴して頂くか同意書をお持ち下さい。 同意書には、直筆で記載日と保護者の方の住所、お名前、認印（シャチハタ不可）をお願い致します。

※PDFファイルをご覧いただくにはAdobe Readerが必要です。